Funkční oslabení CNS

Rodiče i učitelé si ve vzácné jednotě nejčastěji stěžují na nepozornost a neklid dětí. Příčin tohoto jevu je celá řada. Nyní odhlédneme od případů, kdy je dítě nedostatečně výchovně zvládnuté nebo kdy je v náročné životní situaci, která jej zneklidňuje a budeme se věnovat problematice tzv. lehkých mozkových dysfunkcí , což je starší název, dosud často užívaný pro diagnózu nověji pojmenovanou jako porucha pozornosti s hyperaktivitou. Dřívější zkratku LMD užívanou pro tento typ obtíží tedy pozvolna střídá zkratka ADHD (z anglického Attention Deficit Hyperactivity Disorders) s podtypy ADD (porucha pozornosti) a ADDH (porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou). Že se jedná právě o tento typ „nepozornosti a neposednosti“ je třeba ověřovat z řady diagnostických vodítek cíleným psychologickým vyšetřením, jehož důležitou součástí je popis typických způsobů chování dítěte rodiči i pedagogy. Tyto typické způsoby chování bývají pak často označovány jako nejčastější zdroj problémů především ve škole. Většina dětí má jen některé z následujících problémů a nemusejí se vždy projevovat stejně výrazně. Projděme si je tedy s tím, že se pokusíme poradit, jak s každým takovým projevem naložit, jak jej výchovně co nejlépe zvládat.

Proto, že příčinou těchto problémů je funkční oslabení centrální nervové soustavy dítěte, její nerovnoměrné dozrávání, začněme tím, že většinu toho, co nás zlobí, dítě nedělá záměrně. Potřebuje naši pomoc a vedení, aby se pozvolna naučilo své problémy zvládat a zmírňovat je.

Základním problémem je nadměrná aktivita: dítě nevydrží klidně sedět, vrtí se, pohrává si se vším, co je v dosahu, případně vstává ze židle, kleká si na ni atd.

Co s tím?

netrvat na naprostém klidu, tolerovat drobný pohyb, který neruší okolí
umožnit dítěti měnit polohu při sezení, příp. dovolit stání
zaměstnávat je drobnými pochůzkami a pomocnými pracemi
střídat činnosti různého druhu
vkládat do práce relaxační chvilky jak klidové (viz dále) tak pohybové
odpočinek naplánovat dle věku a výdrže dítěte nejčastěji po 15 – 20 min., vždy okamžitě při rozpoznatelných signálech únavy
umožnit dítěti dostatek pohybu venku, nutná je rovnováha mezi pohybovými a klidovými činnostmi, učit dítě relaxovat
je-li třeba nějaké chování dítěte usměrnit, činit tak pokud možno beze slov – pohledem, lehkým dotekem, více se dítěti věnovat ve chvílích, kdy je klidné
být dítěti při práci co nejvíce nablízku

Problémy s pozorností a tím i se zapamatováním: Dítě nedovede dlouhodobě soustředit pozornost na jednu činnost. Je až příliš pozorné ke všemu, co se dotkne jeho vnímání – co se děje v místnosti, za oknem, na chodbě, co slyší z vedlejší místnosti, co ho šimrá na tváři, nitka uvolněná ze švu na šatech… Dítě netřídí podněty na hlavní a vedlejší, nedokáže oddělit a nereagovat na ty rušivé. Proto často přeslechne pokyn, zapomene na něj, vše je třeba několikrát opakovat. Častou formou nepozornosti je také ulpívání na nějakém podnětu, dítě se od něj nedokáže odpoutat, jako by v jeho mysli dlouho „dozníval“ a nedovolil proniknout dalšímu podnětu do vědomí.

Co s tím?

odstranit co nejvíce rušivých podnětů z pracovního místa dítěte (aby nevidělo na televizi, neslyšelo rozhlas či venku si hrající děti, aby na stole byly jen ty věci, se kterými se právě pracuje)
pokyny opakovat vždy několikrát, klidně, laskavě, netrestat za první „přeslechnutí“
sledovat pozornost dítěte a průběžně ji různými gesty a dotekem aktivizovat
používat hodně názorných pomůcek
úkoly zadávat po jednotlivých krocích (další vždy až po splnění předchozího)
užívat nějakou formu „diářových“ záznamů – pro školu deníček na zaznamenávání úkolů, pro domácí povinnosti např. formu nástěnky, tabule se zaznamenanými úkoly a záznamy o jejich splnění
strukturovat co nejpravidelněji čas – jak průběh domácí přípravy, tak celý denní režim dítěte
opět pamatovat na vkládání odpočinkových chvilek
střídat různé typy činností, změnu činnosti dopředu několikráte oznamovat
hrát s dítětem hry na cvičení paměti (Kimovy hry, rozvíjení vět apod.)

Impulzivní, zbrklé chování, prudké citové reakce i na maličkosti, výkyvy nálad:

Dítě často jedná bez dostatečného uvážení – dříve jedná než myslí, neuvědomuje si možné následky, může tak ohrožovat sebe i druhé (náhlé vběhnutí do silnice, přehlédnutí překážky na cestě…). Někdy se nedokáže vcítit do prožívání druhých a odhadnout jejich reakce (nevhodné komentáře, nadměrná důvěřivost..). Může mít problémy v kontaktu s vrstevníky i dospělými, svým nepředvídatelným chováním často dráždí a obtěžuje. Přebytek energie nebo napětí vede k tomu, že dítě může nepřiměřeně reagovat i na slabé podněty, má sklon k silným citovým reakcím. Častěji než jiní prožívá pocity selhání a neúspěch, protože nezvládá to, co je pro ostatní běžné.

Co s tím?

za impulzivní jednání dítě netrestat, snažit se je usměrnit neverbálně – gestem, zadržením pohybu dítěte
vysvětlení podávat až ve chvíli, kdy je dítě klidné a schopné vnímat argumenty – pak se snažit dohodnout pravidla pro situace určitého typu
dojde-li k afektivnímu výbuchu – „vztekání se“, agresivnímu útoku, bouřlivému záchvatu pláče, je třeba za nejnutnějšího omezení (aby dítě neublížilo sobě nebo někomu druhému) – nejlépe v obětí dospělého – nechat afekt proběhnout a situaci rozebrat až po uklidnění dítěte
pomáháme najít dítěti přijatelný způsob vybití vzteku (míč, zatloukání hřebíků atd.)
často s dítětem hovoříme o jeho pocitech a potřebách, vyjadřujeme pro ně pochopení a snažíme se mu přiblížit pocity druhých, aby je mohlo pochopit a počítat s nimi
žádoucí chování odměňujeme zvýšenou pozorností, příp. i materiální odměnou
výkyvy nálad zklidňujeme jednoduchými relaxačními cviky (dechová cvičení, jógová cvičení, oční relaxace teplem dlaní, zklidňování lehkými dětskými masážemi, koupelemi, imaginacemi, příp. nácvikem autogenního tréninku, progresivní relaxace, sofrologie), možné je i občasné využívání lehce sedativních bylinných čajů (nikoliv dlouhodobě!), případně léky na doporučení lékaře
důležitá je i pohybové uvolnění, dostatek možností k pohybu venku i vhodná fyzická cvičení v místnosti, za doprovodu hudby, tanec a zpěv
pro pocit jistoty a dobré orientace v okolním světě je pro dítě nutný jasný řád a pravidelnost v denních činnostech
ve výchově stanovit jasná pravidla, „mantinely“, které dítě nesmí překročit, je třeba sladit požadavky na dítě ze stran všech vychovatelů (rodičů, prarodičů, učitelů), nezbytná je důslednost, přístup k dítěti by však neměl být příliš direktivní

Vedle těchto základních typů problémů se u dětí s funkčním oslabením CNS setkáváme s motorickou neobratností. Děti mívají často obtíže zvl. v jemné motorice a koordinaci pohybů – problémem je zavazování tkaniček, někdy i samo oblékání, ve škole se objevují stížnosti na neúhlednost písma, problémy ve výtvarné výchově, pracovním vyučování, v tělesné výchově.

Co s tím?

zapojujeme dítě do běžných domácích činností, záměrně vybíráme činnosti k rozvíjení pohybové obratnosti a souhry
nejlepším tréninkem jsou drobné práce (zašívání, přišívání, přebírání, zpracovávání těsta, prostírání, namotávání, úklidové utírání, pletí na zahrádce atd.)
přidat můžeme i speciální gymnastiku prstů, pro celkovou koordinaci a harmonizaci tzv. křížové pohyby atd.
podporujeme u dětí míčové hry, skákání přes švihadlo atd.

Ozbrojíme-li se trpělivostí, vyčleníme-li si na tyto činnosti delší čas a smíříme-li se s tím, že toho dítě zpočátku více pokazí, bude nám odměnou nejen větší obratnost dítěte, ale i jeho větší chuť do práce, větší samostatnost a zlepšené sebehodnocení.

Větší či menší obtíže se mohou projevit i ve zrakovém a sluchovém vnímání. Na počátku nácviku čtení a psaní dítě obtížně napodobuje tvary, někdy píše zrcadlově, podobné tvary zaměňuje i při čtení, „neslyší“ délky a měkčení hlásek (psaní háčků a čárek), problémy mohou být i ve výslovnosti. Písmo bývá neúhledné až nečitelné, kolísá velikost písmen, neudrží písmo na lince atd. Potíže bývají i v orientaci v prostoru a čase, vázne pravo-levá orientace, nedaří se pochopení posloupností, řazení do sérií, děti nemají smysl pro systém, hůře vnímají souvislosti a proto je jejich činnost někdy chaotická, stejně jako např. nakládání s plochou papíru při kresbě nebo psaní.

Co s tím?

maximálně využívat nabídky různých knižních či časopiseckých „pracovních sešitů“ pro děti, kde bývají úkoly k rozvíjení vnímání a myšlení – hledání rozdílů na téměř shodných obrázcích, doplňování logických řad, bludiště, rébusy…
cvičit rozpoznávání různých zvuků bez zrakové kontroly – např. za oknem či ve vedlejší místnosti, rozlišit sluchem zvuk různých materiálů přesýpaných v krabičce apod., hrát slovní fotbal, tichou poštu atd.

– zajistit logopedickou péči při chybné výslovnosti

hrát hry typu Pexeso
pracovat co nejvíce s názornými pomůckami
snažit se dodržovat pravidelnost základního denního režimu
pomáhat dítěti vytvářet řád a pořádek při různých pracích – vždy s důkladným slovním vysvětlením, proč je tento způsob práce výhodný

V případě výraznějších obtíží, kdy se může jednat již o nějakou formu specifické poruchy učení – dyslexie, dysgrafie atd. je třeba rozsáhlejších nápravných opatření ve spolupráci s PPP a školou.

JAK NA DOMÁCÍ PŘÍPRAVU

Pro dobrou práci je třeba vytvořit dobré podmínky, což je v optimálním případě

klidná a laskavá rodinná atmosféra, kde dítě cítí podporu, chování dospělých je srozumitelné, přehledné a hodné napodobování
přestat kárat i „kázat“ (dítě stejně neudrží pozornost při vaší dlouhé mravokárné řeči o tom co se smí a nesmí), omezit tresty
zaměřit se na kladné stránky dítěte, oceňovat snahu a zájem o práci, zdůrazňovat i malé pokroky, chválit
mít pravidelný režim a řád
jasně vymezené hranice (co se smí a co ne, co je vhodné, žádoucí, co nevhodné, kdo má ve které oblasti rozhodující slovo, o čem je možno diskutovat, o čem ne…), důslednost

Další podmínky dobré domácí přípravy vyplývají z předchozích doporučení:

dítě by nemělo být ničím rušeno – ani na dohled ani na doslech by neměly být pozornost odvádějící podněty (hračky, televize, rozhlas…)
pracujeme jenom za dobrého soustředění – při signálech únavy vkládáme přestávku, relaxaci
při společné práci předcházíme chybám (nejprve přemýšlet a pak psát)

Pro děti s funkčním oslabením CNS je charakteristický globální styl učení. To znamená, že dítě vnímá úkol jako celek, detaily vnímá jen nahodile. Z toho je třeba vycházet a úkol vždy jako celek předkládat.

Úvodem je třeba vycházet z toho, co dítě o věci ví – volně si s ním o tématu povídat.
Nechat dítě různými způsoby shromažďovat další informace (vyhledávat v knihách, ptát se jiných lidí, prakticky si vyzkoušet související činnosti…
Oživení učiva informacemi, které mají nějaký osobní vztah k dítěti nebo někomu blízkému, příp. „zábavnějšími“ údaji (informace o soukromí, humorné aplikace učiva atd.)
Shromážděné údaje pomáháme dítěti dávat do souvislostí, vytváříme určitou strukturu ke snadnějšímu zapamatování.
Pracovat na vytváření rychlých spojení k automatickému užívání vědomostí bez přemýšlení – dítě má většinou zřetelné problémy při automatizaci naučeného, potřebuje se „přeučit“ danou věc, aby k automatizaci došlo (nutné velmi časté opakování!).

Opakování učiva dosáhneme už tím, že dítě vedeme k největšímu možnému soustředění na výuku s tím, že se jej vyptáváme, co se ve škole dělo, co nového se probíralo, kdo byl zkoušený, z čeho…

v denním režimu si dítě vyhradí 10 až 15 min. po příchodu domů na připomenutí dění ve škole tak, že si podle rozvrhu toho dne otevře vždy sešit a knihu na ten den probíraném učivu a letmo si připomene obsah
další čas (přibližně hodinu) věnuje aktivnímu odpočinku (drobné domácí práce, cvičení, relaxace…)
čas vyhrazený psaní úkolů a domácí přípravě prokládat dle výkonnosti dítěte relaxačními přestávkami, rodič by se měl této přípravy účastnit nebo být alespoň nablízku, namísto zkoušení si nechat učivo dítětem vysvětlit a k osamostatňování vést dítě nácvikem metakognitivních strategií učení – dítě se učí samo sebe řídit, pozorovat se a hodnotit – postupně přebírat tyto funkce při učení od rodiče na sebe. Učí se klást si průběžně při plnění úkolů užitečné otázky a odpovídat si na ně.

Řízení sebe sama – otázky: Co je mým cílem? Co mám udělat? Proč to chci splnit? Co k tomu potřebuji? Co o tom vím, co ještě potřebuji vědět? Jak to budu dělat?
Pozorování pracovních postupů – otázky: Jak to dělám? Potřebuji něco ke zlepšení? Jak jinak by to šlo?
Sebehodnocení: – otázky: Splnil jsem úkol? Byl jsem úspěšný? Jak jsem pracoval? Proč jsem nepracoval?

Zvládnutí těchto strategií je obtížné a i malý pokrok je významným krokem vpřed při sebeřízení dítěte a pěstování vlastní odpovědnosti za jeho práci.

Impulzivní dítě s ADHD neuvažuje o nejvhodnějších postupech při řešení úkolů, pracuje rychleji než přemýšlí, nekontroluje svoji práci, přeskakuje od jedné činnosti ke druhé. Každý krok od tohoto chaosu k řádu je třeba posílit uznáním, oceněním, pochvalou, odměnou, pokud možno okamžitě. To ovšem předpokládá, že budete svoje dítě opravdu pozorně sledovat, aby vám žádný pokrok neunikl.

K výchově dětí s funkčním oslabením CNS je potřeba hodně trpělivosti, vytrvalosti, optimismu a hlavně lásky a porozumění pro jeho problémy. Je to „běh na dlouhou trať“, kde cílovou prémií je šťastnější a spokojenější dítě a to za tu námahu jistě stojí.

Znojmo, duben 2002

PPP Znojmo – č.1/2002